合肥市新型農村合作醫療保險

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11-04

合肥市出臺《新型農村合作醫療大病保險實施辦法》，2015年新農合大病保險覆蓋全市所有統籌地區，并在新農合基金可承受前提下，逐步提高大病保險報銷比例。原則上，合肥各縣(市)新農合大病保險起付線為1~2萬元，分段報銷比例提高為45%~85%。

保險統籌

合肥各縣(市)將制定具體的新農合大病保險統籌補償實施方案，綜合考慮本地新農合基金使用進度、大病發病率等因素，在新農合基金可承受范圍內，合理確定大病保險人均籌資標準、起付線及補償比例。

即時結報

大病患者單次住院合規可補償費用達到新農合大病保險起付標準的，原則上應在具備條件的醫療機構辦理大病保險即時結報，實行新農合補償與大病保險補償“一站式”服務。

合肥市新型農村合作醫療保險與社會保險中的醫療保險有什么區別?

第一，農村醫保的保費是有政府和個人共同承擔的，社保中的醫保是由政府、單位和個人共同承擔的。

第二，農村醫保和城鎮就額也人員醫保和城鎮非就業人員醫保，在繳費、起付線、報銷比例和有效期是不一樣的，農村醫保和城鎮非就業人員醫保是實行按年度固定金額繳費，有效期也是當年度，要注意的是所說的年度不是一般所指的自然年，而是每年的7月1日到下一年的6月30日。

而城鎮就業人員醫保按申報的個人工資金額，個人和企業按比例繳納，并每月返還固定比例到個人賬戶(返還的金額比個人繳納的金額還多的)，至于那個比例是個人2%，公司是8%+省社平工資的0.26%(為了給企業減負今年6月底到今年年底企業的繳費8%下調為7%)。

起付線和報銷比例受住院的醫院的等級影響，醫院等級越高，起付線越高，報銷比例越低，而且是超過起付線部分的金額才可以按比例報銷(說的是醫保藥物清單中的藥物和其他費用，非清單中的費用要自負，用藥或其他非醫保清單中的費用，使用前醫生是會先征求患者或家屬的意見，由患者決定是否使用的)。

正常來說，城鎮就業人員的醫保的起付線要比城鎮非就業人員的低，農村醫保最高，報銷比例剛好相反，城鎮就業人員醫保最高，農村醫保最低。

如何做好新型農村合作醫療保險工作?

國家新型農村合作醫療保險政策實施以來，緩解了農民看病難、看病貴的問題，得到了廣泛贊譽。但在實施過程中，因制度間的不銜接、不完善，管理人員的業務水平、政策把握等原因，新型農村合作醫療保險運行出現了一些亟待研究和規范的新情況、新問題。

存在的主要問題

虛假資料套取醫療費用，導致醫保部分基金流失。一是個別醫療機構或醫務人員利用已報銷醫療費患者的信息資料，虛掛病人、病床、偽造病歷，套取醫保基金;二是參保人員與醫務人員或醫療機構相互勾結造假，虛掛住院病床、開假處方，騙取醫保基金后私分;三是有的未參保人員借用他人醫保證件就醫，享受醫療基金補助。

重復參保，多頭享受醫療保險補助。由于醫保機構對城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險和新型農村合作醫療保險的參保對象把關不嚴，加之各險種參保人員信息系統未實現共享，就存在同一農村居民在參加新型農村合作醫療保險的同時，又因在城鎮企業務工，再以城鎮職工的身份參加城鎮職工醫療保險，就出現了一人同時以雙重身份參加幾種醫療保險的問題。

小病大醫，損失浪費醫療基金。個別醫療機構和醫生為追求經濟利益最大化，誘導病人用高檔藥品或對病人作重復檢查，使得“小病大醫大養、短病長治”，增加了醫療費用;有的農民對一些基層醫療機構便可治療的小感冒，要求進大醫院治療，一些門診便可解決的小問題，因門診報銷比例偏低，也要求住院治療;隨著公醫制度推行，基層醫院的人員工資及補助由財政全額負擔，缺乏激勵機制，致使一些基層醫療機構拒患者于門外，不愿治病，迫使患者不得不去大中醫院就診。

多方作弊，多報限額醫療費用。按國家規定，重大病患者一次住院的醫療費用報銷比例有規定的年度限額。一些年度治療費用超限額的患者，與醫療機構共同造假，虛開兩次出(入)院手續和費用清單，將一次住院的醫療費用分解為兩個年度，分段報銷超限額年度醫療費用。有的患者為多享受不同年度超限額醫療費用補助，年末在其病情未痊愈的情況下，要求醫院辦理出院手續，隨后轉入其他醫院，以便享受下年度超限額補助。存在上述問題的原因

監管機制缺失。新型農村合作醫療保險機構成立不久，在人員、設備、信息、技術手段等方面條件受限，監管機制也未全面建立起來。因此，在費用報銷等方面很多時候是重形式、輕實質;公開透明度不夠。對病人報銷費用情況未及時張榜公示接受社會監督;管理不到位。一些醫療機構票據管理不規范，專用票據使用不嚴格，存在多開、少開、混開醫療費用現象;服務意識不夠。新型農村合作醫療政策宣傳仍有“死角”，農民對政策理解不深不透。轄區醫療機構對農民的免費體檢工作開展不實，農民對自身狀況了解不夠，導致盲目求醫情況;配套政策不完善。大病醫保政策不夠成熟、執行不到位，導致重大病患者自付醫療費用負擔過重。醫療救助、社會救助等相關配套政策執行面過窄，對重大病患者的救助不力，導致重大病患者因病致貧現象發生。各險種間信息資源共享政策滯后，各參保人員基本信息、醫藥費用報銷等信息未實現全面共享。

意見和建議

增強法紀意識，提高服務水平。醫療機構和醫保管理部門要加強政策法規學習，掌握吃透政策要領，熟悉操作規程，不斷提高服務水平。同時，各部門要全力配合，加大新型農村合作醫療保險政策的宣傳力度，積極引導群眾增強自我保護意識、風險防范意識和互助共濟意識，讓新型農村合作醫療保險運行健康規范有序發展。

強化監督管理，提高政策的執行力。一是加強對定點醫療機構的巡察，堅持病房查房制度、病員身份認定制度，防止醫療機構與病人串通作假套取基金現象。二是管理機構要對患者的病歷、病情和藥品出庫用藥記錄及用藥情況進行認真分析，或請求相關專家協助分析，對那些小病開大處方、搞重復檢查等進行認真清理，制止高醫療服務現象。三是與醫療機構簽定嚴格的保證協議，強化其責任意識和風險意識。四是全面整頓作風，提高基層醫務人員服務水平。衛生主管部門要加大對鄉鎮基層醫療機構的監管，并出臺激勵機制，最大限度地保證農民就近就醫。

陽光操作，接受社會監督。要堅持公示制度。采取院內公示、上網公示、定點公示牌公示相結合的辦法，對領取醫保補助對象的住院天數、用藥、治療、費用總額、報銷比例等相關情況定期公示，并設立群眾舉報信箱，引導全民參與監督，接受社會質詢，堵塞騙(套)取醫保基金的大漏洞。

完善相關配套政策。應進一步完善配套政策，加大對貧困重大疾病患者的幫扶力度。一要加大農村醫療救助范圍，提高救助標準，嚴格執行分級分重點幫扶政策，杜絕平均主義、人情救助等違規現象發生，把幫扶資金用到最需要幫助的困難群體。二要進一步明確重大疾病、慢性疾病患者的補助辦法，適當提高報銷比例，擴大報銷藥品范圍，切實解決重大病患者的后顧之憂。

加大懲處力度，維護基金安全。農村醫療保險主管單位要配合有關部門，定期或不定期地開展監督檢查工作。一旦發現違紀違規行為，要一追到底，對那些違規金額大、屢查屢患的醫療機構堅決取締其定點資格，并依法追究相關責任人的責任;對弄虛作假騙取基金補助的參保對象，一經查實，除追回所騙取的醫保基金，還要作不良記錄通報，行為嚴重的要追究司法責任。

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